Nella maggior parte dei casi le persone bipolari non hanno la consapevolezza di avere questo disturbo, perché le fasi ipomaniacali o maniacali sono percepite come normali; inoltre, queste variazioni, non sono conseguenze caratteriali, ma sono causate da un funzionamento anomalo del sistema nervoso, per cui non riescono a controllare il loro stato d’animo. Il loro vero carattere emerge solo durante il periodo di benessere, mentre quando sono nella fase maniacale possono essere molto seduttivi o particolarmente aggressivi. 

Generalmente hanno vissuto in ambienti familiari in cui era presente un’alta emotività espressa o eventi di tipo traumatico, con genitori fortemente anaffettivi, per cui sono diventati anche loro anaffettivi per proteggersi dal dolore, mentre l’aggressività che manifestano è un’anomalia del carattere. Si ritiene che le differenze cerebrali e comportamentali si strutturano nel periodo dell’adolescenza, durante la fase di neurosviluppo. 

Un’altissima percentuale delle persone con disturbo bipolare hanno nella loro famiglia individui con una qualche forma di disturbo dell’umore. Ad esempio, un membro della famiglia potrebbe essere particolarmente dinamico, mentre l’altro costantemente instabile a causa di una depressione grave, crisi maniacali o abuso di alcool o droghe. Un altro elemento di rischio è la presenza, durante lo sviluppo (infanzia o in adolescenza), di un temperamento affettivo pre-morboso che fa percepire alla persona di essere circondata da ostilità, ciò determina in lui marcate fissazioni a livelli sadici e una parziale regressione dell’io. Ciò rende la persona tesa, insicura, paurosa costringendolo ad operare con un alto livello di ansia. Per rafforzare la rimozione della sua inadeguatezza, spinge all’eccesso l’uso della negazione e della proiezione, al fine di negare l’ostilità e la responsabilità dei propri insuccessi o misfatti, attribuendoli agli altri. 

E’ molto importante conoscere l’aspetto che segue: l’elevata aggressività manifestata dal bipolare durante la prima fase di attacco è inconscia (cioè non è consapevole di attaccare), quando l’altro giustamente tende di difendersi, il bipolare si percepisce ingiustamente colpito, per cui ritiene giusto, si sente giustificato nel scatenare la sua aggressività, che in questa seconda fase l’aggressività è cosciente. 

Ad oggi non esiste un modello psicopatologico condiviso, anche se molti ricercatori sono concordi nel ritenere la disregolazione emotivo-affettiva dell’umore e le difficoltà di controllo emotivo, elementi di base del disturbo. Molti ricercatori ritengono che sia un disturbo multifattoriale, perché diversi sono i fattori (genetici, biochimici e ambientali) che devono agire insieme per scatenare il disturbo. Inoltre ritengono che sia un disturbo familiare e che quindi esiste una predisposizione genetica, anche se non è stato individuato uno specifico gene. Ciò fa suppore che uno o più geni potrebbero agire insieme al fine di determinare una predisposizione che tuttavia necessita di fattori ambientali scatenanti, affinché possa emergere il disturbo. Inoltre è stato riscontrato una riduzione dello spessore della sostanza grigia nei Lobi Temporali e Prefrontali (aree in cui vi sono le funzioni linguistiche, l’autocontrollo, ecc.). 

Diversi sono i meccanismi fisiologici che coinvolti nello sviluppo del disturbo bipolare, fra cui alcuni neurotrasmettitori che funzionano in modo anomalo (dopamina, serotonina, noradrenalina, acetilcolina) oppure possono essere presenti anomalie nel funzionamento del sistema ormonale, in particolar modo dell'ormone tiroideo. Attualmente, si ritiene che le anomalie nel funzionamento dei neurotrasmettitori e degli ormoni abbiano una base biologica e sono trasmessi geneticamente. Da un punto di vista cognitivo presentano le caratteristiche tipiche della depressione, hanno una bassa tolleranza alle perdite e un basso livello di autostima, anche se a volte emerge un’esagerata rappresentazione di sé stessi, per cui quando sono in questa fase sono incuranti degli alti rischi a cui si espongono. Inoltre sono individui insensibili e incapaci di riconoscere le emozioni degli altri e di regolare le proprie, quindi si caratterizzano per un’instabilità affettiva, labilità emotiva, esasperata lunaticità. Con l’umore varia anche la qualità dei loro pensieri, le priorità, il modo di prendere le decisioni, l’energia fisica, la reattività agli eventi e alle provocazioni. Inoltre manifestano disfunzioni dell’attenzione e della memoria, con modesta flessibilità cognitiva e di astrazione. 

Nei pazienti con disturbo bipolare (ma non solo) la PSICOEDUCAZIONE è uno strumento terapeutico quasi indispensabile, al fine di far conoscere il funzionamento e il decorso episodico del disturbo, in modo da consentire al paziente e alla famiglia di gestire al meglio la malattia e quindi di avere il minor numero possibile di ricadute. Le prime informazioni che occorre fornire sono quelle relative alle cause e ai sintomi della malattia, in quanto spesso si ignora che le cause sono di natura biologica, cronica e ricorrente e che è un disturbo che coinvolge il sistema limbico, il sistema endocrino e i neurotrasmettitori. Ad esempio, il sistema limbico svolge l’importante funzione di regolare lo stato d’animo della persona, in modo che possa rispondere in modo adeguato agli stimoli ambientali. 

Da un punto di vista psicologico la metodologia cognitiva-comportamentale è ritenuta la più adeguata a spiegare il funzionamento cognitivo degli aspetti depressivi del disturbo (autostima, capacità di affrontare i problemi, aspetti decisionali, ecc.) e di quelli relativi alla mania, (esistenza di pensieri distorti, eccessiva visione ottimistica di se stessi e delle loro interpretazioni positive), in quanto sono cognizioni inflessibili e non realistiche. Importante è anche insegnare a gestire lo stress, a controllare l’ansia, a regolare lo stile di vita, a segnalare l’importanza del sonno, del consumo di sostanze tossiche, ecc. Sono interventi che non hanno l’obiettivo di modificare i tratti caratteriali, in quanto in questo tipo di disturbo non sono presenti aspetti associabili alla personalità o ad un conflitto intrapsichico. Inoltre occorre creare un ambiente sicuro in cui questi pazienti possono esprimere liberamente le proprie paure e angosce. E’ importante attuare la psicoeducazione quando la persona è in uno stato d'animo di serenità e di appagamento interiore, lontano dai suoi timori, in modo che possa capire che l’irritabilità non è un tratto della sua personalità, ma un’anomalia tipica della mania. 

Un’importante attività è di insegnare alla persona a scrivere una lista dei segnali che preannunciano il manifestarsi dei sintomi. Ciò può aiutare a identificare sia i fattori scatenanti, che i segnali di ricaduta; questi segnali sono generalmente costanti nel tempo.